Wyniki leczenia ogromnej większości chorób stale poprawiają się. Ryzyko związane z leczeniem zmniejsza się, ale nigdy nie uda się go całkowicie wyeliminować. Świadomość niepożądanych zdarzeń występujących w trakcie leczenia stale wzrasta. Na forum publicznym informacje o takich zdarzeniach przybierają właściwą mediom formę sensacji i są przedstawiane w sposób rażąco uproszczony. W efekcie powstaje fałszywe wrażenie, że ryzyko leczenia jest coraz większe. W połączeniu z nierealistycznymi, wzbudzanymi obietnicami bez pokrycia, oczekiwaniami dostępności do świadczeń na najwyższym poziomie, dla wszystkich, zawsze i w pełnym zakresie, powstaje odczucie niekompetencji, niedbałości i winy pracowników ochrony zdrowia. Jest ono wyrażane w mediach większości krajów, niezależnie od poziomu finansowania i miejsca w rankingu systemów ochrony zdrowia.
Po stronie osób potrzebujących leczenia atmosfera ta prowadzi do lawinowego wzrostu liczby różnorodnych roszczeń. Po stronie pracowników ochrony zdrowia efektem są rozmaite działania obronne i zabezpieczające przed roszczeniami. Zanika porozumienie między chorymi a leczącymi, stanowiące tradycyjnie niezbędny element leczenia, a w jego miejsce pojawiają się coraz bardziej skomplikowane zasady kontraktowe. Po stronie systemu ochrony zdrowia wzrastają koszty, a znaczna część środków nie służy bezpośrednio celom zdrowotnym i jest "wyprowadzana" z systemu.
Dlatego w wielu krajach mówi się, że obecnie obowiązujący system bezpieczeństwa w ochronie zdrowia oraz sposób postępowania wobec osób, które w trakcie leczenia doznały szkody, muszą bardzo pilnie ulec zmianie. Zmiany obu tych dziedzin są nieodłącznie powiązane, wzajemnie zależne i muszą zachodzić równocześnie.
Tradycyjne podejście traktuje błędy w leczeniu i innych rodzajach działalności jako wydarzenia zawinione. Bezpieczeństwo systemu, takiego jak ochrona zdrowia, opiera się na obowiązku perfekcyjnego działania każdego pracownika. Każdy błąd wynika z zaniedbania, niekompetencji lub złej woli konkretnej osoby. Najlepszym sposobem na eliminowanie błędów jest usilne poszukiwanie, potępienie i przykładne karanie winnych. Podejście to jest wzmacniane przez roszczeniowy system odszkodowań, oparty na wykazaniu osobowej lub instytucjonalnej winy.
Organizacje, w których błędy powodują bardzo spektakularne skutki, wypracowały podejście. opierające się na założeniu, że wszyscy popełniają błędy i że jest to normalne. Bezpieczeństwo systemu polega na takiej organizacji, w której tylko kumulacja wielu błędów może spowodować niepożądany skutek. Chociaż nie wyklucza się indywidualnej winy pracownika, ujawnienie błędu jest traktowane przede wszystkim jako okazja do poprawienia systemu. Aby takie podejście mogło zostać wprowadzone, niezbędne jest zastąpienie rekompensat za zły wynik leczenia opartych na wykazaniu winy rekompensatami typu ubezpieczeniowego, gdzie należy jedynie wykazać, że w związku z leczeniem chory doznał szkody.
Dlaczego warto o tym pisać? Ponieważ tradycyjne podejście jest mało skuteczne gdy chodzi o poprawę bezpieczeństwa systemu. Założenie, że wszyscy mogą pracować bezbłędnie jest fałszywe. W coraz bardziej skomplikowanym procesie leczenia błędy muszą się zdarzać. Osoby obdarzane największym zaufaniem i zajmujące wysokie stanowiska popełniają je równie często jak inni. Jednocześnie atmosfera powszechnej podejrzliwości i zagrożenie roszczeniami skutecznie zniechęcają do jakiejkolwiek dyskusji o błędach. Najbardziej racjonalnym sposobem postępowania staje się po prostu ich ukrywanie. Przykładem nieskuteczności czy wręcz absurdalności podejścia tradycyjnego są Stany Zjednoczone, gdzie liczba roszczeń i stwierdzanych w ramach systemu prawnego błędów stale narasta, ale wyniki leczenia, przy bardzo dużych kosztach, wcale nie są lepsze od innych krajów.
Osobowe, represyjne podejście do błędów ma bardzo długą tradycję i opiera się na paru podstawowych zasadach. Ludzie z reguły są bardzo chętni do wskazywania winnych i czerpią z tego poczucie własnej wartości. Chętnie wierzą, że zagrożenie wysokimi karami zawsze wystarcza do wyeliminowania niepożądanych zachowań. Tradycyjny system zarządzania i zarządzający najchętniej i najłatwiej oddalają zarzuty wobec systemu znajdując winnych wykonawców. Wykazanie winy jest równocześnie powszechnie przyjętą podstawą dochodzenia roszczeń i daje szansę na uzyskanie bardzo wysokich odszkodowań. Duże znaczenie ma również fakt, że działania represyjne pozornie nie wymagają większych nakładów finansowych, gdyż koszty zostają rozproszone i ukryte. Jednak w ostatecznym rachunku i tak musi je ponieść system.
Podejście systemowe wskazuje, że przy dokładnej analizie niepożądanych zdarzeń prawie zawsze okazuje się, że mają one przyczynę w niedoskonałości systemu. Wobec tego, jeżeli trzeba by mówić o odpowiedzialności, za błędy odpowiedzialny jest cały system. Nie jest możliwe by ludzie nie popełniali błędów i nie da się tego zmienić, ale można zmienić system tak, by błędy nie powodowały negatywnych skutków. Zamiast karać winnych, należy nagradzać tych, którzy zauważają błędy, ponieważ większość ich ma charakter ukryty. Ujawniają się dopiero wtedy, gdy wystąpią widoczne niekorzystne efekty. Trzeba umożliwić stałe doskonalenie bezpieczeństwa systemu wykorzystując aktywność wszystkich pracowników, aby zapewnić nie tylko bezpieczne funkcjonowanie w normalnych warunkach, ale i elastyczne reagowanie na sytuacje kryzysowe.
Czy takie systemy istnieją w praktyce? Jako przykłady zwykle podaje się lotniskowce, kontrolę ruchu lotniczego i elektrownie jądrowe. Na podstawie wieloletnich doświadczeń opracowano w nich zasady organizacji, które wykazują zdumiewającą skuteczność gdy chodzi o bezpieczeństwo. Poziom bezpieczeństwa ochrony zdrowia jest oceniany na podobny do stanu wymienionych systemów przed wprowadzeniem nowych zasad. Ograniczenia finansowe mogą utrudniać wprowadzanie zmian, ale na pewno już teraz jest pora na rozpoczęcie dyskusji o sposobach poprawy bezpieczeństwa leczenia.
W Polsce nieuchronnie zbliża się czas, kiedy wyobrażenia o ochronie zdrowia kształtowane na podstawie pobożnych życzeń i obietnic wyborczych zostaną zweryfikowane przez rzeczywistość finansową. Tradycyjny system roszczeniowy, stale napędzany indywidualnymi i grupowymi interesami, będzie pozbawiał ochronę zdrowia coraz większych środków i dla poprawy systemu będą one stracone. Doświadczenia krajów stosujących system rekompensat za szkody związane z leczeniem bez dowodzenia winy (Skandynawia, Nowa Zelandia, Kanada) wskazują, że całkowity koszt takiego systemu nie jest większy od kosztów ubezpieczeń i odszkodowań przyznawanych przez sądy. Rekompensaty, przyznawane przez powołane w tym celu komisje, są natomiast bardziej dopasowane do stanu zdrowia i mogą mieć różną, zależną od potrzeb pokrzywdzonego, formę. Być może najważniejszym elementem jest stworzenie warunków do stałej poprawy bezpieczeństwa leczenia. Te argumenty, w połączeniu z dobrze już udowodnioną nieskutecznością podejścia represyjnego, powinny wystarczyć.
Ostateczne decyzje będą należały do polityków. Ale zanim dojdzie do decyzji, trzeba o sprawie mówić. Szkoda, że do tej pory propozycje tak zwanego "modelu skandynawskiego" były łączone z oszczerczą kampanią skierowaną przeciwko lekarzom, mieszane z tradycyjnym poszukiwaniem winnych i można było je łatwo dyskredytować. Użyty w tytule termin "błędy lekarskie" doskonale odzwierciedla ten niefortunny sposób myślenia. Sądzę, że o pilnej potrzebie zmiany podejścia do bezpieczeństwa leczenia i sposobów pomocy poszkodowanym w trakcie leczenia powinni mówić wszyscy pracownicy ochrony zdrowia, organy samorządu, towarzystwa naukowe. Czas przełamać tradycyjne, oparte na instynktach, kosztowne i nieskuteczne podejście, którego bezsensowność widzimy na co dzień zarówno w pracy jak i na forum publicznym.

Romuald Krajewski, 15.06.2003