Odmowa leczenia - prawa i obowiązki.

Kiedy lekarz odmawia choremu leczenia lub innej formy pomocy sytuacja jest z definicji nieprzyjemna i potencjalnie konfliktowa. Ocena tej sytuacji jest często bardzo emocjonalna. Zwłaszcza w krajach, w których praktyka lekarska była upaństwowiona, a zapewnienie wszystkim obywatelom „bezpłatnej” ochrony zdrowia było jednym z głównych haseł propagandowych, wokół relacji pacjent-lekarz narosło wiele nieporozumień. W aspekcie będącym przedmiotem tych rozważań polegają one głównie na przyjmowaniu, że każde prawo lub życzenie obywatela w zakresie ochrony zdrowia musi być zaspokojone przez „służbę zdrowia”, której częścią są lekarze. Problem w tym, że „służba zdrowia” jako organizacja czy instytucja nie istniała i nie istnieje. Potrzeby zdrowotne, które wymagają udziału lekarza są realizowane w różnych formach praktyki lekarskiej.

Jedną z podstawowych zasad praktyki lekarskiej jest wykonywanie jej niezależnie. Mówi o tym art. 4 Kodeksu Etyki Lekarskiej (KEL). Zasady deontologiczne lekarzy europejskich opublikowane w 1987 roku przez Międzynarodową Konferencję Izb Lekarskich mówią o całkowitej niezależności zawodowej lekarza w artykułach 5 i 6. Francuski kodeks etyki lekarskiej w artykule 5 podkreśla, że lekarz w żadnych okolicznościach nie może odstąpić od niezależności zawodowej. Nowoczesny, przyjęty w 1998 roku kodeks etyczny lekarzy włoskich zawiera tę samą zasadę w artykule 4. Oznacza to, że lekarze w swojej pracy powinni się kierować przede wszystkim ogólnymi zasadami wykonywania zawodu i wiedzą, a dopiero potem przepisami administracyjnymi, czy zarządzeniami. (art. 61 KEL) W społeczeństwach demokratycznych nie powinno dochodzić i na ogół nie dochodzi do niezgodności przepisów prawa i zarządzeń administracji z zasadami wykonywania zawodu lekarza ani do naruszania praw lekarzy.

Jednakże oczekiwania pacjentów wynikające między innymi z niedokładnego określenia prawa do świadczeń mogą być niezgodne z zasadami praktyki lekarskiej i prawami lekarzy, co stwarza potencjalnie konfliktową sytuację. Pacjent (według definicji WHO pacjentem jest również osoba zdrowa zgłaszająca się do lekarza o pomoc w sprawach szeroko rozumianego zdrowia) może oczekiwać bezwarunkowej pomocy we wszystkich problemach, które uważa za problem zdrowotny, ale lekarz powinien postępować zgodnie z zasadami wykonywania zawodu, a ponadto ma prawo pomocy odmówić. (art. 7 KEL, )

Patrząc od innej strony na taką sytuację można stwierdzić, że nie zawsze prawo jednego człowieka do świadczeń musi bezpośrednio przekładać się na obowiązek dostarczenia tych świadczeń przez kogoś innego. Zasada ta w większości relacji społecznych oznacza, że aby zrealizować swoje uprawnienia, trzeba znaleźć kogoś, kto zechce to zrobić. W odniesieniu do praw bardzo podstawowych, takich jak bezpieczeństwo czy ochrona zdrowia, obowiązek udzielenia pomocy jest znacznie szerszy. Jednak nie jest on i nie może być stosowany niezależnie od sytuacji. Decyzja o tym, czy w konkretnej sytuacji lekarz musi, powinien czy może udzielić pomocy zależy zarówno od sytuacji potrzebującego pomocy jak i sytuacji udzielającego jej.

W idealnych warunkach nie powinno być konfliktu pomiędzy prawami a obowiązkami i osoby zwracające się do lekarza powinny dokładanie wiedzieć, czego mogą oczekiwać. Od starożytności obowiązkiem lekarza było udzielenie pomocy choremu człowiekowi. Ten ogólny obowiązek został nieco dokładniej określony w kodeksach etyki lekarskiej i w ustawodawstwie regulującym wykonywanie zawodu. Lekarz w sytuacji zagrożenia życia innej osoby nie tylko nie może odmówić pomocy, ale ma obowiązek udzielenia jej w sposób aktywny, z własnej inicjatywy. (art. 7 i 69 KEL, art. 30 Ustawy o zawodzie lekarza) Ocena, czy życie jest zagrożone, czy nie, należy do lekarza. Z wielu względów powinien on przyjąć jak najbardziej rozszerzającą definicję tej sytuacji, czyli w razie wątpliwości powinien działać tak, jak gdyby zagrożenie istniało i dopiero po dokładniejszym rozpoznaniu podjąć decyzję co do dalszego postępowania. Większość ludzi oczekuje, że lekarz będzie starał się udzielić pomocy w każdej sytuacji, zgodnie z tym, co przyjmuje się za „powołanie” lekarza.

W sytuacjach nie związanych z bezpośrednim zagrożeniem życia lekarz ma prawo odmówić pomocy. Polski KEL określa je w artykule 7. Ustawa o zawodzie lekarza w artykułach 38 i 39. Podobne przepisy istnieją w innych krajach. Włoski kodeks etyki lekarskiej w artykule 19 oraz kodeks francuski w artykule 47 mówią, że lekarz może odmówić pomocy zarówno z powodów zawodowych jak i osobistych.

Ze względu na szczególną wartość zdrowia korzystanie z prawa do odmowy jest ograniczone różnymi przepisami. W każdej sytuacji lekarz powinien wskazać choremu możliwość uzyskania pomocy u innego lekarza. (art. 7 KEL, art. 39 Ustawy) Obowiązek ten jest szczególnie podkreślany wówczas, gdy chodzi o przerwanie już rozpoczętego leczenia. (art. 20 KEL) Relacje lekarz-pacjent opierają się bowiem na zaufaniu i nawet jeżeli lekarz uważa, że zaufanie wygasło lub zaistniały inne powody do zaprzestania leczenia, nie powinien pozostawić chorego samemu sobie. Decyzja o odmowie leczenia wymaga uzasadnienia, które powinno być odnotowane w dokumentacji lekarskiej. Nie może więc być decyzją zależną tylko od życzenia lekarza. Ustawa o zakładach opieki zdrowotnej (art. 38) wprowadza ponadto dla lekarzy będących w stosunku pracy lub służbowym obowiązek poinformowania o odmowie przełożonego i uzyskania jego zgody.

Jakie więc mogą być uzasadnione powody odmowy leczenia? Po pierwsze może to wynikać z niezgodności żądań osoby zwracającej się do lekarza z prawem lub z zasadami wykonywania praktyki lekarskiej. Takie powody na ogół nie budzą kontrowersji co do zasady, albowiem nietrudno uzasadnić, że lekarz nie powinien postępować niezgodnie z przepisami prawa lub wiedzą medyczną. To stwierdzenie jest tylko pozornie oczywiste. W rzeczywistości ocena sytuacji przez chorego i przez lekarza bywa bardzo różna, z czego wynikają skargi na odmowę pomocy.

Drugim częstym powodem odmowy jest niezgodność żądań chorego z wiedzą lekarza. Uzasadnienie jest w tej sytuacji bardziej dyskusyjne z powodu mnogości uznanych i stosowanych metod leczenia. Lekarz ma prawo i obowiązek własnej oceny sytuacji chorego i podjęcia takich działań, jakie uważa za wskazane. Może i powinien odmówić zastosowania tych metod leczenia i leków, które uważa za przeciwwskazane lub zbędne. (art. 57 KEL) W takich sytuacjach możliwości konfliktu są bardzo duże, zwłaszcza jeżeli lekarzowi nie uda się przekonać chorego o słuszności proponowanego postępowania.

Trzecim powodem może być niezgodność leczenia, którego oczekuje chory z innymi niż wiedza zawodowa przekonaniami lekarza. Prawo do odmowy pomocy na tej podstawie zapewnia art. 7 KEL i art. 39 Ustawy. Takie same sformułowania zawierają wspomniane włoski i francuski kodeksy etyki lekarskiej. Zasada ta, zwana też „klauzulą sumienia”, budzi najwięcej emocji i kontrowersji, bowiem często znajduje zastosowanie w sytuacjach związanych z prokreacją i innymi dziedzinami życia, co do których poglądy są bardzo zróżnicowane, zależą od światopoglądu i stanowią przedmiot gorących, a nawet gorączkowych debat.

Istnienie prawa do odmowy pomocy wynika z istoty zawodu lekarza. Wykonywanie praktyki lekarskiej opiera się bowiem na zaufaniu do zawodu jako całości i na zaufaniu konkretnego chorego do konkretnego lekarza. Nie jest możliwe uregulowanie jej szczegółowymi przepisami na wzór procesu technologicznego. Poddanie możliwości, którymi dysponuje medycyna pełnej kontroli administracji oraz polityków często okazywało się niebezpieczne i zagrożenia te nadal istnieją, chociaż w społeczeństwach demokratycznych wydają się odległe, a zabezpieczenia przed nimi niepotrzebne. Praktyczne znaczenie ma natomiast fakt, że od lekarza zmuszonego do udzielania świadczeń wbrew własnym przekonaniom trudno byłoby oczekiwać odpowiedniego zaangażowania i staranności. Szczególne uprawnienia lekarzy można również traktować jako wynikające z wykonywania pracy wyjątkowo odpowiedzialnej i wymagającej, którą bardzo trudno byłoby całkowicie kontrolować z zewnątrz. Zabezpieczają one przed koniecznością ulegania irracjonalnym i w istocie szkodliwym żądaniom niektórych pacjentów. Były też jednym z pierwszych przejawów powszechnego obecnie przekazywania części uprawnień władz i administracji różnym grupom społecznym.

Podsumowując tę część rozważań można stwierdzić, że w codziennej praktyce działania lekarzy powinny być wynikiem wyważonego kompromisu pomiędzy obowiązkami narzuconymi przez zasady etyki, prawo i przepisy administracyjne, zobowiązania wobec chorego, a własnymi prawami lekarza, które posiada on zarówno jako obywatel jak i osoba wykonująca szczególny zawód. Ocena konkretnej sytuacji, w której lekarz odmawia pomocy jest więc bardzo złożona i zależy od wielu czynników. Na forum publicznym, na przykład w mediach, chętnie o tej złożoności się zapomina i zależnie od potrzeby chwili oraz dominującego tonu dyskusji przedstawia się jednostronne, często demagogiczne argumenty. Częstym przeoczeniem jest brak rozróżnienia pomiędzy odmową leczenia wynikającą z warunków organizacyjnych (na przykład brak miejsc w szpitalu) lub z uznania stanu chorego za nie wymagający pomocy (ocena taka może być błędna), a odmową leczenia wynikającą z praw lekarza. Fałszywy jest też wysuwany często argument, że zasady etyki lekarskiej są wewnętrzną sprawą środowiska lekarskiego, które wręcz samowolnie uchwala kodeks etyki, ale w relacjach ze społeczeństwem ma obowiązek kierować się przepisami prawa i zarządzeniami. Takie myślenie można traktować tylko jako pozostałość po okresie upaństwowienia praktyki lekarskiej.

Ocena sytuacji, w której lekarz korzysta z prawa do odmowy pomocy wymaga również szczegółowej analizy. Ważne jest sprecyzowanie sytuacji osoby zgłaszającej się do lekarza bowiem – jak wynika nawet ze sformułowań używanych w aktach prawnych – obowiązek pomocy jest od tej sytuacji uzależniony. Najczęściej jest to osoba chora potrzebująca pomocy z powodu już istniejącego problemu zdrowotnego i konieczność pomocy nie budzi zastrzeżeń, chociaż odczucia i idące za tym oczekiwania chorego nie zawsze muszą być zgodne z oceną lekarza. Druga sytuacja, to poszukiwanie pomocy lekarskiej przez osobę, która nie uważa się za chorą i nie jest chora, ale chce uniknąć konkretnego problemu zdrowotnego. Konieczność pomocy zależy tu od rodzaju zagrożenia. Jednym zapobiega się niejako „z urzędu” (na przykład chorobom zakaźnym poprzez szczepienia). W innych zapobieganie wskazane jest tylko względnie lub w zależności od możliwości finansowania. Trzecia, to prośba zdrowej osoby o pomoc w celu poprawienia jakości życia czy to w sferze duchowej czy fizycznej. Chociaż do realizacji takich potrzeb może być potrzebny lekarz, na przykład ze względu na efekty uboczne stosowanych środków, wskazania medyczne nie istnieją lub są bardzo dyskusyjne.

Należy również wziąć pod uwagę ogólne zasady regulujące stosunki pacjent-lekarz. Aspekt ten jest bardzo ważny, ponieważ szczególny charakter zawodu lekarza nakazuje mu działać dla szeroko rozumianego dobra pacjenta i nie pozwala na traktowanie zgłaszającej się doń osoby jak zwykłego klienta. Lekarz powinien – jeżeli już zgodził się na przyjęcie chorego – zapoznać się z jego sytuacją, wytłumaczyć dlaczego odmawia udzielenia pomocy i starać się przekonać go do swojego stanowiska. Powinien to uczynić w sposób taktowny, z poszanowaniem przekonań chorego. Zwłaszcza wobec osób nastawionych roszczeniowo i agresywnie zachowanie tych zasad może być bardzo trudne lub niemożliwe. Ostateczne rozstrzygnięcie powstałego w ten sposób konfliktu może nastąpić dopiero w sądzie, który powinien uwzględnić wszystkie wymienione okoliczności.

Prawa zadeklarowane w przepisach mogą być wykorzystywane przez osoby, którym one przysługują. Konflikty powstają wówczas, gdy ktoś uważa, że jego prawo jest automatycznie obowiązkiem innej osoby. Warto zwrócić uwagę, że problemy powstają bardzo rzadko gdy relacje mają bezpośredni osobowy charakter. Pacjenci udający się do lekarza praktykującego prywatnie wiedzą czego można oczekiwać. Większość dyskusji wynikających z odmowy leczenia ma związek z instytucjami i systemami ochrony zdrowia. Zazwyczaj określenie zakresu świadczeń jest w nich nieprecyzyjne, nie uwzględniające realiów ekonomicznych i organizacyjnych. W skrajnym przypadku słyszymy więc o zaspokajaniu „wszystkich” potrzeb, w innych o zaspokajaniu potrzeb na takim poziomie, jaki jest „możliwy”. Inną cechą jest tendencja do obwiniania konkretnych osób za niedociągnięcia systemu lub instytucji i negowanie praw pracowników. Jeżeli więc już musimy zajmować się tworzeniem idealnego systemu ochrony zdrowia, to koniecznie należałoby zadbać, aby uwzględniał on prawa wszystkich uczestników w taki sposób, by nie stwarzać okazji do konfliktu.

Romuald Krajewski

Warszawa, 16.10.1999