Relacje pacjent-lekarz i odpowiedzialność zawodowa lekarzy.

Patient-physician relationship and professional disciplinary actions.

Romuald Krajewski

Naczelny Sąd Lekarski, Naczelna Izba Lekarska, Warszawa

Streszczenie

Większość spraw związanych z odpowiedzialnością lekarzy ma źródło w nieprawidłowych relacjach pacjent-lekarz. Ewolucja stosunku chorych do lekarzy w kierunku partnerstwa i opierania wzajemnych relacji w coraz większym stopniu na zasadach kontraktu i efektu a w coraz mniejszym na zaufaniu i staranności powoduje wzrost liczby skarg związanych z leczeniem. Powszechne jest też niezadowolenie z systemów ochrony zdrowia i związana z tym krytyka środowiska lekarskiego.
Relacje chory-lekarz są określone przepisami i w razie konfliktu o winie lub jej braku decydują powołane do tego instytucje, które w działaniu opierają się na przepisach prawa. Dla właściwej praktyki lekarskiej najważniejsze są przepisy zawarte w artykułach KEL. Regulują one wiele aspektów, między innymi zasady informowania chorych i innych osób, zgody chorego na działania lekarza, prawo lekarza do odmowy leczenia, które będą przedstawione bardziej szczegółowo.
Najczęściej przyczyną skarg na postępowanie lekarzy jest poczucie niezadowalającego wyniku leczenia i najczęściej dotyczy to leczenia zabiegowego. Do rzeczników odpowiedzialności zawodowej wpływa obecnie ponad 2000 skarg rocznie. Z tego nieco ponad 10% trafia do sądów lekarskich, gdzie około 2/3 spraw kończy się orzeczeniem kary. Liczba skarg i liczba kar szybko wzrastają, w tempie około kilkunastu procent rocznie. Statystyki dotyczące odpowiedzialności zawodowej są w Polsce bardzo podobne do krajów Wspólnoty Europejskiej.
Prawo coraz szerzej i dokładniej reguluje stosunki pacjent-lekarz. Chociaż muszą one nadal opierać się na zaufaniu, dostrzeganie i przestrzeganie aspektów prawnych jest niezbędnym elementem prawidłowej praktyki lekarskiej.

Chociaż sformułowanie tematu zawiera dwa bardzo obszerne zagadnienia, połączenie ich w jeden referat jest bardzo trafne. Większość spraw związanych z odpowiedzialnością lekarzy ma bowiem źródło w nieprawidłowych relacjach pacjent-lekarz. Można więc stwierdzić, że dbałość o właściwe relacje z chorymi jest najlepszym zabezpieczeniem przed roszczeniami.
Jednakże warunki praktyki lekarskiej ulegają szybkim zmianom i zachowanie tej podstawowej zasady staje się coraz trudniejsze. Typowe dla wszystkich demokratycznych krajów prawa są obecnie dwa zjawiska. Pierwszym jest ewolucja stosunku chorych do lekarzy w kierunku partnerstwa i opierania wzajemnych relacji w coraz większym stopniu na zasadach kontraktu a w coraz mniejszym na zaufaniu. Drugie zjawisko wynika z pierwszego i jest nim wzrost liczby roszczeń związanych z leczeniem. Oczywiście dotyczą one i Polski, przy czym wcale niekoniecznie są u nas najbardziej nasilone. Warto przy tym wspomnieć o trzecim - powszechnym - zjawisku, którym jest niezadowolenie z systemów ochrony zdrowia i krytyka środowiska lekarskiego w środkach masowego przekazu. Każdy taki nośny medialnie temat jest przedmiotem aktywności polityków, która niestety bardzo często ma wszystkie cechy radosnej, ale w efekcie i żałosnej, twórczości.
Celem mojego wystąpienia jest przedstawienie formalnych aspektów relacji pacjent-lekarz oraz zasad odpowiedzialności zawodowej lekarzy w Polsce na tle krajów Wspólnoty Europejskiej. Trzeba bowiem pamiętać - zwłaszcza słysząc czy czytając tzw. informacje w środkach masowego przekazu - że relacje te są określone różnymi przepisami nie zaś życzeniami, odczuciami czy wrażeniami i że o winie lub jej braku decydują powołane do tego instytucje, które w działaniu opierają się na przepisach prawa.
Jest wreszcie niezwykle istotną rzeczą złożoność każdej sytuacji i sprawy, o której słyszymy. Wszystkich Państwa bardzo proszę, by mieć to na uwadze. Niejednokrotnie bowiem to my sami zapominamy o artykule 52 KEL i z wielką łatwością wyrażamy negatywne opinie o naszych kolegach. To bardzo brzydki błąd. Muszę tu przytoczyć treść tego artykułu. Mówi on, w ustępie 2, że "Lekarz nie powinien wypowiadać wobec chorego i jego otoczenia, a także wobec personelu asystującego lub publicznie, niekorzystnej oceny działalności zawodowej innego lekarza lub dyskredytować go w jakikolwiek sposób." i bywa przez osoby nie mające żadnego pojęcia o praktyce stosowania zasad etyki lekarskiej przedstawiany jako zachęta czy wręcz nakaz ukrywania błędów lekarzy. Poza odnotowaniem, że takie poglądy są absurdalne, warto też wiedzieć, że bardzo podobne zapisy znajdują się również w zagranicznych kodeksach etyki lekarskiej.
Relacje pacjent-lekarz są w Polsce regulowane licznymi przepisami. Dla lekarzy najważniejsze są przepisy zawarte w artykułach KEL. Regulują one wiele aspektów i mogę tu wspomnieć tylko o wybranych zagadnieniach, które są częstymi przyczynami konfliktów.
Pierwszym jest sprawa informowania chorych i innych osób, której dotyczą artykuły 13, 15, 16 i 17 kodeksu oraz 31 - 35 ustawy o zawodzie lekarza. Sens tych przepisów jest jednoznaczny - chorzy powinni być przystępnie i obszernie informowani o tym, co zamierzamy robić. Trzeba jednak stwierdzić, że tzw. partnerskie relacje pomiędzy chorymi a lekarzami polegają między innymi i na tym, że chory ma nie tyle prawo co obowiązek być poinformowanym o rzeczywistym stanie swojego zdrowia i uczestniczyć w podejmowaniu decyzji. Tylko w dwóch sytuacjach można od tej zasady odstąpić: na życzenie chorego lub wówczas, gdy istnieją uzasadnione powody by sądzić, że informacja choremu zaszkodzi. Takich sytuacji jest bardzo mało. Innym problemem, rzadko zauważanym, jest informowanie rodziny i innych zainteresowanych. Może to mieć miejsce bez zapytania chorego tylko wówczas, kiedy chory nie jest sam w pełni poinformowany lub nie jest w stanie podjąć decyzji.
Drugim zagadnieniem jest zgoda chorego na działania lekarza. W większości sytuacji jest to zgoda domniemana i przepisy nie regulują szczegółowo kiedy zakres ważności zgody domniemanej kończy się a potrzebna staje się zgoda na piśmie. Powszechnie przyjętą granicą jest inwazyjność planowanego zabiegu lub jego znaczne ryzyko, ale i tu - jak lekarze doskonale wiedzą - granica jest niewyraźna. Prawnicy zwracają uwagę, że rola zgody domniemanej jest ograniczona i z punktu widzenia odpowiedzialności im częściej uzyskamy poprawną formalnie zgodę, tym lepiej. Chorzy natomiast stają przed dylematem - systemy ochrony zdrowia stanowczo nie zapewniają czasu ani środków na odpowiednio długi kontakt z lekarzem, umożliwiający zarówno dostateczne czynności diagnostyczne jak i wyczerpujące informacje o dalszym leczeniu będące warunkiem uzyskania zgody poinformowanego chorego. Atakowanie lekarzy w niczym tej sytuacji nie poprawia.
Zawartość prawidłowej zgody na leczenie określa art. 31 ustawy. Chory musi być poinformowany o "stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu". Badania kliniczne wykazują, że informacje zawarte w zgodzie na leczenie nie poprawiają wiedzy chorych i wobec tego zarzucanie ich nadmiarem informacji jest niecelowe. Informacja musi być dostosowana do potrzeb i wykształcenia chorego. Dlatego wydaje się wskazane umieszczenie w zgodzie klauzuli mówiącej, że choremu umożliwiono zadawanie pytań związanych z planowanym leczeniem i że uzyskał on zadowalające wyjaśnienia.
Trzecim zagadnieniem jest prawo lekarza do odmowy leczenia. O prawach lekarzy w obecnej atmosferze wokół ochrony zdrowia chętnie i szybko się zapomina. Jeżeli jednak partnerskie stosunki mają być rzeczywiście partnerskie, to każda ze stron musi mieć i prawa i obowiązki. Prawo do odmowy leczenia jest określone w art.7 KEL oraz w art. 38 i 39 ustawy o zawodzie lekarza. Podstawą dla tego prawa jest autonomia zawodu lekarza, bez której nie może on być wykonywany prawidłowo. Bardzo podobne przepisy są zawarte w zagranicznych kodeksach. Oczywiście najwięcej kontrowersji budzi tak zwana klauzula sumienia, która pozwala odmówić leczenia, jakiego żąda pacjent nie tylko z powodów merytorycznych ale i osobistych, wynikających z innych niż wiedza zawodowa przekonań lekarza. Ponieważ często dotyczy ona spraw, w których poglądy są dalekie od ustalonych, czy ogólnie przyjętych, bywa powodem gorączkowych dyskusji, które jednak w niczym nie zmieniają faktu, że lekarzom takie prawo przysługuje.
Ze względu na ograniczony czas mogę tylko wspomnieć o niezwykle obszernym zagadnieniu jakim jest wpływ systemów ochrony zdrowia na praktykę lekarską. Problemy powstają najczęściej tam, gdzie chorzy mają kontakt z instytucjami i gdzie instytucje cynicznie usiłują pokryć swoje własne niedostatki organizacyjne i finansowe górnolotnymi hasłami o powołaniu i Hipokratesie. Jest to rażące nadużycie. Powołanie i Hipokrates odnoszą się tylko do lekarza jako osoby wykonującej praktykę lekarską i nie wolno ich zawłaszczać na użytek systemu, instytucji, polityki. Ale lekarze - jeżeli chcą zachować autonomię - nie mogą identyfikować się z systemami i instytucjami. Dla lekarza najwyższym prawem jest dobro chorego i jeżeli nie daje się ono pogodzić z dobrem instytucji, to pomimo licznych niewygód jakie instytucja może powodować, powinien on wybrać dobro chorego.
To przezrocze wymienia najbardziej podstawowe zasady odpowiedzialności zawodowej. W Polsce nie odbiegają one od zasad w innych krajach europejskich.
Najczęściej przyczyną skarg na postępowanie lekarzy jest niezadowalający wynik leczenia i najczęściej dotyczy to leczenia zabiegowego. Do ROZ wpłynie w tym roku ponad 2000 skarg. Z tego ponad 10% trafia do sądów lekarskich, gdzie około 2/3 kończy się orzeczeniem kary. Liczba skarg i liczba kar szybko wzrastają, w tempie około kilkunastu procent rocznie i około 0,13% praktykujących lekarzy zostało ukaranych w 1999 roku. Dla porównania w Kalifornii liczba ta wynosiła 0,24, w Holandii 0,3%. Czy te dane mogą oznaczać, że lekarze są w Polsce bezkarni? Pierwszą rzeczą, jaką należy powiedzieć odpowiadając na takie pytanie, jest stwierdzenie, że nikt nie wie ile kar powinno być. Być może ci, którzy mówią, że kar jest za mało zapamiętali jakieś nieaktualne już wytyczne. Słysząc i mówiąc o odpowiedzialności lekarzy należy również starannie odróżniać poszczególne tryby postępowania. Jak dotąd jedynie izby lekarskie dysponują dokładnymi danymi dotyczącymi prowadzonej przez nie odpowiedzialności zawodowej. Danych o odpowiedzialności karnej, cywilnej, dyscyplinarnej brak, są za to sensacyjno-demagogiczne doniesienia w mediach. Na przykład jedno stowarzyszenie krzyczało o przynajmniej 30 000 skarg na lekarzy wpływających do Ministerstwa Zdrowia. W rzeczywistości nie jest ich więcej niż 300.
Statystyki dotyczące odpowiedzialności zawodowej są w Polsce zbliżone do krajów Wspólnoty Europejskiej i pewnie byłoby nieźle, gdyby takie same proporcje zaistniały w warunkach praktyki lekarskiej. Jak łatwo wywnioskować z tego przezrocza liczba skarg jest warunkowana kulturowo i nie zależy od poziomu opieki zdrowotnej. Ogólnie można powiedzieć, że najwięcej skarg jest w krajach, w których dominuje publiczna ochrona zdrowia.
Nie ulega wątpliwości, że prawo zaczyna coraz szerzej regulować stosunki pacjent-lekarz. Dla lekarzy nie może też ulegać wątpliwości, że stosunki te muszą nadal opierać się na zaufaniu i że aspekty prawne są niezbędnym, ale dodatkowym elementem. Element ten jest częścią relacji chory-lekarz już na stałe i dużym błędem byłoby o nim zapominać. Niestety nawet najlepsze i pełne zaufania relacje z łatwością przekształcają się w absurdalne oskarżenia. Zwłaszcza jeśli istnieje silna motywacja finansowa. Badania w USA wykazały, że w odniesieniu do lekarzy domowych elementami wpływającymi na zmniejszenie liczby skarg jest dłuższy czas poświęcany chorym, mobilizowanie ich do konkretnych działań prozdrowotnych, informowanie, poczucie humoru. W odniesieniu do zabiegowców rola tych czynników była mniej jasna.
Chcę jednak na koniec zwrócić Państwa - lekarzy i prawników - uwagę na pomijany zwykle fakt. Jakość praktyki lekarskiej i opieki medycznej najprawdopodobniej stale poprawia się na całym świecie. Dowodem na to są podstawowe wskaźniki zdrowotne i wyniki leczenia większości chorób. Gdyby jednak sądzić po liczbie skarg i spraw przeciw lekarzom, jest coraz gorzej, a nawet jeszcze gorzej, bo długotrwałe stosowanie nacisku prawnego na praktykę lekarską (jak na przykład w USA) zamiast skorygować niewłaściwe postępowanie powoduje coraz więcej skarg i procesów. Rozsądek nakazywałby poszukiwanie rozwiązań niekonfliktowych i na takie rozwiązania w Polsce mamy szansę, choć bardziej prawdopodobne wydaje się, że wpadniemy w konflikt, na którym i chorzy i lekarze już tracą i będą tracić jeszcze więcej. Ktoś powiedział, że w czasach zamętu, niepewności, nagonki, należy mocno trzymać się podstawowych zasad. Dla lekarzy te zasady są jasne i znane od dawna, a w praktyce lekarskiej oznaczają, że prawdziwym lekarzem zostaje się nie dzięki stanowiskom ani zatrudnieniu w superinstytucji czy służbie, lecz dzięki odpowiedniemu stosunkowi do chorych i doskonaleniu umiejętności. Mam nadzieję, że ten osobisty aspekt praktyki lekarskiej, która tradycyjnie powinna pozostać spotkaniem dwóch ludzi - potrzebującego pomocy i mogącego mu pomóc - nie zaginie w naporze ekonomii na medycynę. To w dużym stopniu zależy od każdego z nas.